Dokumen Pengajuan Klaim

MENINGGAL DUNIA

  1. Polis Asli
  2. Formulir Klaim Meninggal Dunia Diisi Oleh Penerima Manfaat
  3. Formulir Klaim Meninggal Dunia Diisi Oleh Dokter
  4. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medik – diisi dan tanda tangan di atas meterai oleh Ahli Waris
  5. Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintahan yang berwenang (Kutipan Akte Kematian) yang di legalisir
  6. Bila Meninggal karena kecelakaan, lampirkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dari Kepolisian
  7. Bila meninggal di rumah tanpa perawatan Dokter, buat kronologis kematian dan di tandatangani oleh Ahli Waris
  8. Copy hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan Tertanggung
  9. Formulir Pemberitahuan No. Rekening  dan Fotocopy Buku Rekening
  10. Fotocopy Identitas diri Tertanggung
  11. Fotocopy Identitas diri Ahli waris
  12. Fotocopy Kartu Keluarga
  13. Dokumen lain bila diperlukan

 

 

Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di website Allianz

 

MENINGGAL DUNIA KARENA KECELAKAAN

  1. Polis Asli
  2. Fotocopy Identitas Diri Tertanggung
  3. Fotocopy Identitas diri Ahli Waris, jumlah …… orang
  4. Fotocopy akta lahir untuk tertanggung/Ahli Waris di bawah umur
  5. Fotocopy Kartu Keluarga
  6. Fotocopy Surat Nikah/Surat Cerai
  7. Formulir pengajuan klaim meninggal dunia karena kecelakaan, diisi dan ditandatangan ahli waris
  8. Formulir Surat Keterangan Dokter tentang Penyebab Kematian (diisi dan ditandatangani dokter)
  9. Formulir Keterangan Kesehatan yang lebih luas
  10. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis, diisi dan ditandatangan di atas materai oleh ahli waris/tertanggung
  11. Formulir Pemberitahuan no. rekening/Fotocopy Buku Rekening
  12. Formulir Surat Kuasa Ahli Waris apabila dikuasakan kepada orang lain atau ahli waris lebih dari satu (tandatangan di atas materai)
  13. Surat Keterangan Meninggal dari Instansi Pemerintah yang berwenang (Kutipan Akta Kematian) yang dilegalisir
  14. Surat Keterangan meninggal dari rumah sakit
  15. Surat Keterangan Meninggal dari kelurahan yang dilegalisir
  16. Bila Meninggal/Cacat karena kecelakaan, lampirkan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dari Kepolisian
  17. Bila Meninggal tidak wajar (cth: pembunuhan / bunuh diri), lampirkan hasil otopsi atau visum oleh dokter.
  18. Copy hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tertanggung
  19. Jika meninggal di rumah tanpa perawatan dokter harap lampirkan kronologi kematian
  20. Dokumen lain yang menunjang, jika diperlukan

 

Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di website Allianz

 

PENYAKIT KRITIS

  1. Polis Asli
  2. Formulir Pengajuan Klaim Penyakit Kritis
  3. Formulir Surat Keterangan Dokter – disesuaikan dengan penyakit kritis yang di derita
  4. Copy hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan Tertanggung
  5. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medik
  6. Formulir Pemberitahuan No. Rekening dan Fotocopy Buku Rekening
  7. Fotocopy Identitas diri Tertanggung
  8. Dokumen lain bila diperlukan

 

Catatan :

Klaim penyakit kritis diajukan selambat-lambatnya 30 hari sejak diagnosa penyakit kritis

Formulir penting pengajuan klaim penyakit kritis dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di website Allianz

 

CACAT TETAP TOTAL (TOTAL PERMANEN DISABILITY)

  1. Polis Asli
  2. Formulir Klaim Cacat Diisi Oleh Tertanggung
  3. Formulir Klaim Cacat Diisi Oleh Dokter
  4. Copy hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan Tertanggung dan hasil baca foto Rontgen dari bagian yang cacat
  5. Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medik
  6. Formulir Pemberitahuan No. Rekening  dan Fotocopy Buku Rekening
  7. Fotocopy Identitas diri Tertanggung
  8. Dokumen lain bila diperlukan

Catatan :

Klaim cacat tetap total diajukan selambat-lambatnya 210 hari sejak tanggal terjadinya cacat tetap total

Formulir penting pengajuan klaim cacat tetap total dapat diperoleh melalui agen atau dapat di download di website Allianz

 

PEMBEBASAN PREMI (PAYOR)

  1. Polis Asli
  2. Fotokopi KTP Tertanggung
  3. Formulir Pengajuan pembebasan premi
  4. Formulir keterangan dokter tentang penyakit yang diderita
  5. Formulir cacat tetap total diisi oleh dokter (diisi apabila disebabkan cacat tetap total)
  6. Hasil Pemeriksaan yang telah dilakukan
  7. Surat Kuasa Pemaparan isi rekam medik

 

FLEXYCARE

  1. Kwitansi asli yang bermaterai atau copy kwitansi dari RS yang dilegalisir
  2. Formulir klaim yang diisi tertanggung dan ditandatangani oleh dokter yang merawat dengan cap dari Rumah Sakit
  3. Klaim diajukan selambat-lambatnya 30 hari setelah berakhirnya perawatan
Tinggalkan komentar

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s